附件1

湛江市农民合作社市级示范社申报（监测）表

农民合作社名称
地 址
法人代表姓名
手机号码
工商登记时间（年 月 日）
成员数量（人）
其中农民成员数量（人）
成员出资总额

（万元）
办公场所面积

（平方米）
上一年度资产负债及收益情况	年末贷款余额（万元）	固定资产总额（万元）	年经营总收入（万元）	年经营总利润（万元	盈余返还总额（万元）	按交易量（额）返还比例（%）	社员年均收入（元）	当地同产业非社员年均收入（元）
主要生产经营项目	农作物种植面积（亩）	农作物产量（吨）	畜禽出栏产量（头、只）	畜禽产品总量（吨）	水产养殖面积（亩）	水产品产量（吨）	农机拥有量（台、套）	农机服务面积（亩）
农资统一配送率（%）	农（兽）药	种子（苗）	种畜禽	饲料	肥料
是否建立生产

记录档案制度
是否建立产品

质量安全溯源

管理制度
是否建立质量

管理制度
是否取得“三品一标”等质量

认证
是否与超市（学校、企业等）签订供销合同（打√）	是 否 （打√）

超市（学校、企业等）名称：

销售额： 万元/年

申报的农民合作社（联合社）意见	本社对以上材料和数据真实性和准确性负责，经社员（代表）大会讨论通过，特此申报市级示范社。

法定代表人签名： 单位盖章

年 月 日
县级农业农村

部门	本单位对该农民合作社申报材料进行了审查并组织人员进行实地核实，对申报材料内容的真实性负责，同意推荐申报。

单位负责人签名： 单位盖章

年 月 日
湛江市农业

农村局	认定（监测）意见：

单位负责人签名： 单位盖章

年 月 日

注：此表最终解释权归湛江市农业农村局。

附件2

2022年湛江市农民合作社市级示范社申报汇总表

填报单位（盖章）：

序号	农民合作社名称	地址	法人代表	法人代表手机	实有成员数量

（人）	成员出资总额

（万元）	工商登记时间

（年月）	主要经营业务	经营规模	取得“三

品一标”

情况
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