附件1：

2021年湛江市市级示范性家庭农场申报表

家庭农场全称

（盖章）
家庭农场地址
邮政编码
农场主姓名
性别
联系电话
农场主年龄
从事农业生产时间（ 年）
户籍地址
文化程度
家庭农场类型（含种植、林业、畜牧、水产、种养结合）
从事家庭农场生产经营的家庭劳动力数量（人）
家庭成员结构	成员总数
雇工人数	长期
劳动力人数
短期
家庭农场开始经营时间
工商登记时间
自有承包地面积（亩）
流转土地面积（亩）
土地流转起止年限
土地流转价格（元/亩/年）
经营规模（种养品种、规模）（亩、头、只、万元等）
上年度家庭农场总收入（万元）
上年度家庭农场农业净收入（万元）
是否设立家庭农场标牌
是否有基本的配套设施，具备必要的农业机械
是否有生产经营设施，并具备基本的办公场所
是否有产品质量标准和生产技术规程等管理制度，有详细生产经营记录档案（包括要素投入、生产作业、产品销售）
效益明显，家庭经济效益高于普通农户
有无公害农产品、绿色食品、有机食品或农产品地理标志认证或使用的证明材料，或具有商标、专利、广东省名牌产品（农业类）、广东十大名牌农产品、广东名特优新农产品等方面证明材料
农场主承诺	上述所填内容真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及相关责任。

农场主签字（盖章）： 年 月 日
县（市、区）农业农村局意见	经核查，上述申报材料真实、合法、合规，符合《湛江市市级示范性家庭农场认定管理办法（试行）》，同意推荐申报。（盖章）

负责人签名： 年 月 日
市农业农村局意见

（盖章）

年 月 日